Overview

Bon Secours Mercy Health System, localizado numa área predominantemente urbana nos Estados Unidos, precisava de diminuir o número de pedidos de termo de responsabilidade recusados sem incorrer nos custos de atualização ou substituição dos seus sistemas de RCM existentes. Depois de uma longa pesquisa, encontraram uma nova solução que podia funcionar com os sistemas que já estavam a utilizar - Effy Healthcare. Leia mais sobre como a Effy virtualmente eliminou recusas persistentes preenchendo lacunas operacionais entre os sistemas e como automatizaram fluxos de trabalho para correções que resultaram em mais tratamentos autorizados e mais receita.

O objetivo geral do projeto era garantir a excelência clínica e operacional e, ao mesmo tempo, apoiar a viabilidade financeira da organização. Como muitos sistemas de saúde, o Bon Secours Mercy Health passou por uma expansão significativa nos últimos anos. Cada aquisição e nova localização geravam conjuntos massivos de dados que precisavam ser reconciliados, revistos e transmitidos ao fluxo de pedidos de reembolso. Plataformas e processos distintos adicionaram complexidade significativa aos processos em toda a empresa.

 

Identificação dos Problemas

A equipa decidiu focar-se no centro de tratamento de infusão ambulatória e começar com recusas por erros de autorização. Bon Secours sabia que as recusas dos pedidos de reembolso ocorriam principalmente quando havia um desvio no cuidado prestado, mas a causa raiz não era direta. A liderança já trabalhava na resolução do problema há algum tempo.

Com a equipa Effy, estudaram o caminho de cada informação necessária para a autorização e descobriram a causa raiz - uma falha tecnológica. Descobriram que, embora os encargos que caíam sobre o cuidado prestado fossem inseridos corretamente no sistema operacional existente, o sistema não conseguia confirmar a autorização da entidade pagadora e a oportunidade de obter a autorização era perdida.

A investigação revelou outra área de grande preocupação: documentação de necessidade médica. Uma mudança no estado de saúde deve ser expressa por meio de uma codificação precisa para que os novos tratamentos sejam reembolsados ​​pelos pagadores. Um histórico de recusas por necessidade médica indicou, e a investigação confirmou, que a equipa precisava de fornecer documentação mais abrangente para produzir uma codificação precisa que justificasse a mudança no tratamento.

 

Apresentação da Solução

Em vez de ter um programa "empacotado" como tantos outros parceiros do ciclo de receita, a EFFY apresentou ao Bon Secours uma solução customizável e comprovada - RAID Healthcare Business Assurance (RAID). Com a tecnologia RAID, eles podiam criar um guarda-chuva sobre todos os sistemas existentes e definir alarmes que seriam acionados sempre que se identificasse uma circunstância de ato não coberto - tornando possível evitar recusas de pedidos de reembolso antes que acontecessem.

 

A plataforma de software RAID é líder estabelecida em tecnologia de Business Assurance para telecomunicações internacionais e usada pelas empresas mais proeminentes em todo o mundo para melhorar o seu desempenho. As empresas de telefonia móvel e cabo, em cinco continentes, dependem deste software há muitos anos. Como não é uma solução operacional ou transacional, pode ser implementado como uma layer sobre qualquer sistema existente. A Effy Healthcare aprimorou os recursos comprovados do RAID em telecomunicações para lançar a sua solução de Healthcare Business Assurance, uma plataforma única para a indústria de saúde.

A plataforma de Healthcare Business Assurance audita e examina continuamente os comportamentos para detectar excepções que afectam o desempenho financeiro, operacional e clínico das organizações de saúde. O resultado dessa colaboração são relatórios, painéis, análises, gestão do fluxo de trabalho e alertas de desvio fornecidos por meio de uma única solução em tempo real que agiliza a tomada de decisão, protege a receita e mede o desempenho em relação aos KPIs.

A melhor notícia de todas, especialmente para o CFO, foi que com a EFFY eliminaram a necessidade de grandes custos iniciais de aquisição, representando uma transação financeira que ficaria dentro do orçamento.

“Gostámos muito do facto de ser uma tecnologia comprovada fora da área de saúde”, expressou a equipa de liderança. “O facto de indústrias complexas em todo o mundo, como as telecomunicações, confiarem na sua analítica acionável ​​deu-nos um grande nível de conforto.”

 
Charges and Denials Summary
Charges and Denials Summary

Effy Healthcare charges and denials summary screen with dashboards.

Charges and Denials Summary
Charges and Denials Summary

Effy Healthcare charges and denials summary screen with dashboards.

Validations Summary by Alarm Type
Validations Summary by Alarm Type

Effy Healthcare Validations Summary by Alarm Type screen with dashboards.

Charges and Denials Summary
Charges and Denials Summary

Effy Healthcare charges and denials summary screen with dashboards.

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Implementação

A solução de Healthcare Business Assurance da Effy provou ser uma solução que excedeu as expectativas.
 
A equipa identificou e activou sete regras que regiam as autorizações e encarregou a plataforma de começar a monitorizar os encargos do CPT. Desde o primeiro dia de ativação, as circunstâncias que antes levavam à recusa foram identificadas por meio de alarmes em tempo real e resolvidas. Como a equipa já havia configurado fluxos de trabalho simplificados para rectificar alarmes, a acção correctiva foi rápida. O impacto dos tratamentos autorizados foi verificado durante o primeiro ciclo de sinistros com aumento da receita. Dentro de semanas, houve uma queda dramática nas taxas de recusas dos pedidos de reembolso..
Os líderes do hospital rapidamente perceberam as oportunidades correctivas que Effy oferecia à organização e expandiram o conjunto de regras para dez.

Resultados e ROI

O impacto na receita do Bon Secours foi dramático. As economias relacionadas a recusas de pedidos de reembolso continuam a acumular e já ultrapassaram milhões para o centro de tratamento de infusão ambulatorial.

Algumas semanas após o lançamento, o programa foi implementado noutros centros de infusão da rede com resultados igualmente impressionantes.

 

Incrível ROI! A solução pagou-se nos primeiros seis meses de uso numa única unidade de serviço.

A simplificação dos processos de back-end aliviaram o stresse e as restrições de tempo impostas ao corpo clínico. Foi abordada a documentação inadequada ou ausente de necessidade médica, permitindo que os hospitais fizessem a transição dos encargos para o paciente que pagaria por conta própria ou iniciassem uma mudança no tratamento. Não apenas houve uma eliminação de recusas, mas também houve uma diminuição em dias no pagamento das facturas.

 
Adoramos a solução de Healthcare Business Assurance. É realmente inovadora. E as equipas de implementação e suporte da EFFY vão além das expectativas todos os dias. São totalmente flexíveis e realmente capacitam-nos a atingir objectivos financeiros e clínicos, bem como a gerir TI no nosso próprio departamento.
Sheila Kuenzle, VP Revenue Cycle, Bon Secours Health System
 
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