No contexto atual das unidades de cuidados de saúde, a gestão otimizada do ciclo de receita (RCM) é fundamental para o sucesso. No entanto, muitas organizações ainda enfrentam dificuldades com a devolução de faturas de pedidos de reembolso, atrasos de pagamento e impasses administrativos, que afetam tanto a eficiência operacional quanto os resultados financeiros.
Estima-se que 80% das faturas de cuidados médicos contenham erros (Becker’s Hospital Review, junho de 2023), o que nos leva para a presente necessidade de um processo mais eficiente e simplificado. Os números são claros: a devolução de faturas de pedidos de reembolso custa ao sistema de saúde americano uma média de 19,7 mil milhões de dólares anuais para a sua revisão e reprocessamento (estudo de 2023 da Premier Inc). É aqui que uma auditoria automatizada ao ciclo de receita se torna revolucionária.
Impulsionadas por Machine Learning e IA, estas soluções não substituem a supervisão manual ou eliminam a necessidade de conhecimento humano. Pelo contrário: otimizam processos e fornecem insights práticos, permitindo que as equipas se concentrem em decisões complexas, no cuidado ao paciente e na experiência do cliente. A tecnologia é uma ferramenta que vem ajudar as equipas a trabalhar de forma mais inteligente, reduzindo erros e, em última análise, melhorando a eficiência e os resultados financeiros.
Abaixo estão alguns dos principais benefícios que esta tecnologia pode trazer:
1.Monitorização em Tempo Real, Conformidade e Aprovação ‘à Primeira’ (90%)
Os métodos tradicionais de auditoria geralmente dependem de processos manuais lentos, que aumentam a probabilidade de erros. Por outro lado, a auditoria automatizada, impulsionada por Gen-AI Advisory, permite a monitorização contínua dos pedidos, dos comportamentos de pagamento e dos dados financeiros. Esta visibilidade em tempo real permite que as organizações detectem e resolvam problemas antes que se tornem questões onerosas. Ao incorporar explicabilidade nos modelos de IA generativa, os prestadores de cuidados de saúde obtêm insights valiosos sobre o motivo pelo qual certas faturas ou pedidos são sinalizados ou rejeitados, o que reduz o trabalho repetitivo das equipas e futuros erros. Esta maior precisão permite uma taxa de aprovação de 90% no primeiro pedido de reembolso (American Medical Association), minimizando o retrabalho, que normalmente custa cerca de 43,84 dólares por processo (estudo de 2023 da Premier Inc). Em última análise, estas ferramentas simplificam os esforços de conformidade e melhoram o desempenho global do ciclo de receita.
2.Eficiência da Equipa e Redução de Custos
A automação reduz a carga administrativa das equipas, permitindo que se concentrem em atividades estratégicas e de valor acrescentado. A McKinsey reportou que as organizações de saúde que utilizam soluções impulsionadas por IA viram uma redução de 30% nos custos administrativos, em grande parte devido a a um menor número de pedidos reprocessados. Como 54% dos pedidos de reembolso reprocessados acabam por ser pagos, a automação otimiza a eficiência do fluxo de trabalho, melhorando a produtividade operacional e reduzindo o custo de mão-de-obra. NMais do que reduzir erros, os insights e a explicabilidade proporcionados pela IA fornecem à Administração e às equipas administrativas os dados necessários para tomar decisões financeiras informadas e evitar erros futuros. Isso garante que as melhorias não sejam temporárias, mas escaláveis a toda a organização.
3.Maior Segurança e Privacidade de Dados
À medida que os dados de saúde se tornam mais vulneráveis a violações e ataques externos, os sistemas de auditoria automatizada do ciclo de receita são concebidos para proteger informações sensíveis através de uma estrita conformidade com a HIPAA.
A IA e a automação reduzem o risco de erro humano no tratamento dos dados, enquanto melhoram a deteção de violações e riscos. Um estudo do Ponemon Institute revelou que as organizações de saúde que utilizam IA para a cibersegurança contiveram violações de dados 27% mais rápido, potencialmente poupando milhões de dólares em custos relacionados.
CASO DE SUCESSO
Uma grande unidade de serviços de saúde nos EUA, que opera numa região urbana de elevada densidade populacional, enfrentava crescentes desafios com a devolução de faturas de pedidos de reembolso. Com o apoio e expertise da Effy, esta organização implementou um processo de auditoria automatizada, que introduziu sete regras fundamentais para a gestão de autorizações e monitorização em tempo real de cobranças CPT. Esta estratégia proativa ajudou a equipa, desde o primeiro dia, a identificar possíveis motivos de devolução e a tomar medidas corretivas antes que escalassem.
Os resultados foram imediatos e impactantes. A unidade de ambulatório deste hospital obteve poupanças substanciais ao reduzir as devoluções e minimizar as baixas (valores incobráveis). Este sucesso foi rapidamente replicado noutras unidades dentro desta rede de cuidados de saúde, gerando resultados financeiros impressionantes. O retorno do investimento (ROI) foi notável, com a solução a pagar-se em apenas seis meses numa única unidade de serviço.
CONCLUSÃO
As auditorias automatizadas do ciclo de receita pretendem capacitar as equipas da área da saúde e auditoria para mais e melhores resultados. O Machine Learning, a IA generativa e a explicabilidade permitem a monitorização em tempo real e a entrega de insights práticos, que permitem às organizações a melhoria nos níveis de eficiência, a redução de erros e uma gestão saudável do ciclo de receitas.
A Effy Business é um fornecedor global de soluções de eficiência empresarial. Através do uso de tecnologia inovadora e da nossa experiência em consultoria, focamo-nos em melhorar a eficiência empresarial, corrigir défices operacionais e maximizar receitas. A Effy utiliza IA generativa e alarmística baseada em exceções para monitorizar receitas, qualidade e processos operacionais.
Se a sua organização ainda não explorou a auditoria automatizada do ciclo de receita, este é o momento para descobrir como esta tecnologia pode apoiar um melhor desempenho financeiro e eficiência operacional. Contacte a nossa equipa para saber mais.
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